IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR	

Nome: 

Matrícula SIAPE:

Cargo:                                                                                Código:

Órgão de Exercício:
	
IDENTIFICAÇÃO DO AFASTAMENTO	

Autorização do Afastamento:

Percurso: 
Saída: _____/_____/____ Chegada: _____/_____/_____ Diárias recebidas para ____ dias	
DESCRIÇÃO SUCINTA DA VIAGEM	
Data	Atividades	

Data: _____/_____/_______       Assinatura do Servidor: ___________________________